а можно ссылку на источник дать?

Введение «поляризующей» смеси в остром периоде инфаркта миокарда не только бесполезно, но и может причинить вред.

12.12.07
В небольших экспериментальных и клинических исследованиях была показана эффективность длительной инфузии глюкозо-инсулино-калиевой смеси (ГИК) в остром периоде инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМПST). Однако в крупнейшем рандомизированном испытании CREATE-ECLA польза ГИК не подтвердилась*. В испытании OASIS-6**, проводившемся в то же время что и CREATE-ECLA, также была запланирована оценка эффективности инфузии ГИК у 8000 пациентов с ИМПST. Однако после рандомизации 2748 участников испытание ГИК было досрочно прекращено после опубликования результатов CREATE-ECLA. Тем не менее, исследователи OASIS-6
обработали данные уже рандомизированных больных, а также провели анализ эффективности и безопасности ГИК в объединенной с CREATE-ECLA базе данных. 
Методы и ход исследования.
Испытание OASIS-6 сравнивало эффективность фондапаринукса и плацебо, а также группу открытого применения ГИК и группу без инфузии (факториальный дизайн 2×2). ГИК высокой концентрации (25% раствор глюкозы, 50 Ед/л простого инсулина и 80 мэкв/л калия) вводилась сразу после рандомизации со скоростью 1,5 мл/кг в час в течение 24 часов. Уровни гликемии и калия измерялись при рандомизации, через 6 и 24 часа. Водный баланс (количество введенной жидкости и диурез) оценивался в первые 24 часа испытания. Первичной конечной точкой была общая смертность в течение 30 суток. Вторичными точками служили сердечная недостаточность (СН), комбинация смерти и СН, инфаркт миокарда, инсульт, кардиогенный шок и остановка сердца за первые 30 суток и за первые 6 месяцев.
Поскольку в испытании CREATE-ECLA методика применения ГИК и лабораторный контроль были такими же, а первичные и вторичные исходы за первые 30 суток – аналогичными, авторы публикации выполнили также анализ объединенных данных двух испытаний.
Результаты.
В испытании OASIS-6 исходные характеристики пациентов в группах ГИК и контроля были хорошо сопоставимыми: средний возраст – 62 года, женщин – около 27%, больных сахарным диабетом – около 14%, тромболизис получили 42% участников, первичное чрескожное коронарное вмешательство – около 32%.
За первые 30 суток между группами ГИК и контроля различий в смертности (7,6% против 6,7% соответственно; р=0,36), СН (10,5% против 12,0%; р=0,31) и их комбинации (14,3% против 15,4%; р=0,41) не выявлено. Не отмечено также каких-либо различий в отношении любой из вторичных конечных точек как за 30 суток, так и при наблюдении в течение 6 месяцев. В частности, за 6 месяцев смертность в группе ГИК составила 10,8% против 10,4% в контроле (отношение риска [ОР] – 1,04; р=0,72), частота СН – 11,1% против 13,5% соответственно (ОР – 0,83; р=0,0, их комбинация – 17,5% против 19,2% (ОР – 0,91; р=0,27).
При объединении данных двух испытаний 30-дневная смертность, частота СН и комбинация смертности и СН между группами ГИК и контроля также не различались (р=0,33; р=0,82; р>0,99 соответственно). Однако при временном анализе выяснилось, что в первые 3 суток инфузия ГИК сопровождалась большей смертностью (6,2% против 5,5% в контроле; ОР 1,13; р=0,03), большим риском комбинации смерти и СН (15,8% против 14,5%; ОР – 1,09; р=0,02) и трендом к увеличению частоты СН (12,9% против 12,0%; ОР – 1,08; р=0,07). Напротив, в сроки от 4 суток до 30 суток был отмечен определенный полезный эффект в группе ГИК (вероятно, по мнению авторов, за счет «ошибки выживаемости»): снижение СН (2,4% против 3,1% в контроле; ОР – 0,78;  р=0,01) и комбинации смерти и СН (4,1% против 5,0%; ОР – 0,81; р=0,004) при недостоверных различиях по общей смертности (3,7% против 4,0%; ОР – 0,91; р=0,2).
Терапия ГИК достоверно увеличивала концентрацию глюкозы и калия в крови в первые сутки, а также увеличивала нагрузку жидкостью (т.е. отмечался положительный водный баланс). После внесения поправок на многочисленные вмешивающиеся факторы, включая отнесение к группе ГИК или контроля, уровень гликемии, калия и водного баланса были независимыми предикторами смертности в первые 3 дня испытания (все р для тренда < 0,001). Напротив, поправка на уровни глюкозы, калия и водный баланс нивелировала отношение к группе ГИК в качестве независимого предиктора смертности в первые 3 суток (поправка на гликемию – р=0,86; на калиемию – р=0,15; на водный баланс – р=0,47).
При анализе с учетом времени инфузии ГИК от начала заболевания пользы от вмешательства не отмечено ни среди пациентов с ранним началом терапии (<2 часов – р=0,37; от 2 до 4 часов – р=0,49), ни среди больных, госпитализированных позднее (от 4 до 8 часов – р=0,77; > 8 часов – р=0,84).       
Выводы.
Данные второго большого испытания ГИК при остром ИМПST OASIS-6 подтвердили неэффективность данного вмешательства в течение первых 30 суток от начала заболевания и не продемонстрировали какой-либо пользы при дальнейшем наблюдении до 6 месяцев.
Объединенные данные OASIS-6 и CREATE-ECLA также не выявили влияния ГИК на какую-либо важную клиническую конечную точку в течение 30 суток испытания. Более того, инфузия ГИК сопровождалась большим уровнем смертности и комбинации смертности с СН в первые 3 суток испытания. Среди независимых предикторов ранних неблагоприятных событий выявлены уровни гликемии, калия и нагрузка жидкостью, более часто встречавшиеся в группе ГИК. Поэтому, заключают исследователи, в будущих испытаниях, посвященных метаболической модуляции при ИМ, следует избегать гипергликемии, гиперкалиемии и перегрузки объемом, связанными с инфузией препарата изучения.   
Источник.
Diaz R., Goyal A., Mehta S.R. et al. Glucose-Insulin-Potassium Therapy in Patients With ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. JAMA. Nov. 28, 2007;298(20):2399-2405.

Новый ингаляционный кортикостероид циклесонид не влияет на скорость роста детей с бронхиальной астмой.
30.01.08
Ингаляционные кортикостероиды (ИКС) - терапия первого ряда у больных с персиситирующей бронхиальной астмой (БА) независимо от степени тяжести. Использование ИКС существенно сократило заболеваемость и смертность детей, страдающих БА. В то же время, имеются доказательства влияния длительной терапии ИКС на темпы роста детей.
Циклесонид (Ц) - новый эффективный ИКС - активируется эстеразами в легких, обладает низкой биодоступностью, быстрой элиминацией и высоким процентом связывания с белками плазмы. В данной работе представлены результаты многоцентрового, рандомизированного, двойного слепого, плацебо-контролируемого исследования, оценивавшего влияние Ц на рост детей препубертатного возраста.
Методы и ход исследования.
В исследование, которое проводили в 85 медицинских центрах США, Венесуэлы, Аргентины и Чили (12.2000-09.2004), включили 661 детей с легкой персистирующей БА. Критерии включения: длительность БА ≥3 мес; объем форсированного выдоха за 1 сек ≥80% от должного после ≥4 ч отмены албутерола; 1 стадия полового развития по Таннеру; нормальные рост (5-95 перцентиль) и скорость роста в течение предшествующих 6 мес. Дети Ц40-группы (n=221) получали Ц 1 раз утром в дозе 40 мкг в течение 1 года; больные Ц160-группы (n=219) - 160 мкг Ц по той же схеме; пациенты П-группы (n=221) получали плацебо. Наблюдение продолжалось в течение 2 мес после окончания 12-месячного периода лечения. Первичной конечной точкой исследования была линейная скорость роста в течение периода лечения Ц, которую оценивали на основании 4-х измерений. Исходно и через 1 год определяли уровень свободного кортизола в моче, собранной за 24 ч и 10 ч (ночью); проводили спирометрию, рентгеногафию костей запястья (определение костного возраста). Регистрировали негативные проявления (НП).
Результаты.
Все три группы были сопоставимы по возрасту, росту, полу и другим клиническим и биологическим показателям. Линейная скорость роста детей в течение периода лечения была одинаковой во всех группах и составила: 5,73±0,08 (95% доверительный интервал [ДИ]: от 5,57 до 5,89) см/год в Ц40-группе; 5,60±0,08 (95% ДИ: от 5,44 до 5,76) см/год в Ц160-группе и 5,75±0,08 (95% ДИ: от 5,59 до 5,90) см/год в П-группе. Причем, скорость роста в обеих Ц-группах была не хуже, чем в П-группе. Отставание, по сравнению с П-группой, составило -0,02±0,09 (95% ДИ: -0,10+0,16) см /год для Ц40-группы и -0,15±0,09 (95% ДИ: -0,33+0,03) см/год для Ц160-группы. Анализ не выявил различий скорости роста детей в различных странах. Скорость роста в течение периода лечения была несколько ниже по сравнению с предшествующими 6 мес наблюдения. В последующие 2 мес после окончания лечения также не отмечено различий в темпах роста детей всех трех групп.
Исследование функционирования гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы не выявило изменений: уровень свободного кортизола в 24- и 10-часовой моче к концу периода лечения не отличался от исходного во всех группах.
Ц хорошо переносился в обеих группах. Частота как системных, так и местных НП была сопоставима во всех трех группах. Не выявлено клинически значимых различий между группами ни по одному из исследуемых показателей.
Выводы.
Исследование не выявило значимого влияния циклесонида на линейную скорость роста детей. Однократные ингаляции циклесонида в течение 1 года, в том числе в максимальных дозах (160 мкг), не снижали темпы роста детей препубертатного периода, страдающих легкой персистирующей БА. Врач, назначая циклесонид в высоких дозах, может не беспокоиться о возможных системных НП.
Источник.
David P. Skoner et al. Assessment of the Long-term Safety of Inhaled Ciclesonide on Growth in Children With Asthma. Pediatrics, January 2008; 121; e1-e14. Статья-источник. Medline абстракт.

Риск развития рака шейки матки возрастает в результате применения комбинированных оральных контрацептивов.
26.12.07
Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) рассматриваются Международным Агентством по Изучению Рака в качестве одной из причин развития рака шейки матки (РШМ). Рабочая Группа по Эпидемиологическим Исследованиям Рака Шейки Матки провела систематический анализ исследований, выполненных в различных странах мира. Цель анализа – исследование взаимосвязи между развитием РШМ и использованием гормональных контрацептивов.
Методы и ход исследования.
Для анализа отбирались эпидемиологические исследования, в которых в качестве исхода рассматривалось развитие инвазивного РШМ или внутриэпителиальной неоплазии шейки матки 3 степени дифференцировки (CIN3)/карциномы in situ (Cis), а также содержались сведения о длительности применения гормональных контрацептивов. В качестве контроля рассматривались данные о пациентках без РШМ.
Отобраны исследования типа «случай – контроль», включающие не менее 100 случаев инвазивного РШМ или не менее 200 наблюдений CIN3/Cis, а также когортные (проспективные) исследования с описанием не менее 30 наблюдений РШМ.
Учитывались социально – экономические факторы, курение, репродуктивный анамнез, возраст начала половой жизни и количество половых партнеров, использование гормональной контрацепции, результаты скрининговых цитологических обследований, сведения об обследовании на вирус папилломы человека (ВПЧ), если таковое проводилось.
На основании информации, полученной от авторов исследований, гормональные контрацептивы разделялись на оральные или для инъекционного использования, а в последующем – как эстроген – гестагенные либо только гестагенные. В части публикаций использовался термин «оральные контрацептивы» независимо от химического состава препарата. В двух центрах зарегистрирована информация только о применении гормональной контрацепции. Подобные ситуации расценивались как использование КОК.
Для описания патологического процесса использовались гистологические критерии ВОЗ.
В анализ включались пациентки в возрасте от 16 до 89 лет. Были исключены данные о 27 женщинах основной и 2 324 контрольной группы, не живших половой жизнью (вызывало сомнение наличие шеечной инфекции ВПЧ), а также о 518 ВИЧ - инфицированных пациентках. В исследованиях определялись различные типы ВПЧ, но во всех осуществлялось выделение онкогенных типов 16 и 18.
Результаты.
В анализ включены данные 24 публикаций, в том числе результаты трех международных многоцентровых исследований. Наблюдения осуществлялись в 26 государствах мира, причем около половины – в развивающихся странах. Методология отдельных работ и результаты исследований характеризовались достаточной однородностью, за исключением публикаций, где временной интервал от последнего приема КОК составлял 10 и более лет. Всего обобщены сведения о 16 573 пациентках – 11 170 с инвазивным РШМ и 5 403 с CIN3/Cis. В качестве контрольной группы представлены сведения о 35 509 пациентках без РШМ. Средний возраст установления диагноза составил 45 лет для инвазивного РШМ и 35 лет для CIN3/Cis. За исключением 649 наблюдений была получена информация о гистологическом строении РШМ, при этом в 85% случаев имел место плоскоклеточный рак, а в 14% - аденокарцинома шейки матки.
КОК принимали 3 553 (32%) пациентки с инвазивным РШМ, 3 022 (57%) – с CIN3/Cis и только 11 836 (34%) пациенток контрольной группы. На момент проведения исследований или в течение не менее 5 лет жизни КОК использовали соответственно 33% и 61% пациенток с инвазивным РШМ, 45% и 62% - с Cis и 32% и 53% женщин контрольной группы. В среднем пациентки с РШМ, CIN3/Cis принимали КОК в течение 7 лет против 6 лет в контрольной группе. Последний раз КОК принимали 7 лет назад пациентки с инвазивным РШМ, 6 лет – с CIN3/Cis, и 8 лет – женщины контрольной группы. Средний возраст начала применения КОК для данных трех групп составил соответственно 24, 21 и 23 года. В меньшей степени КОК использовались в развивающихся странах – 22% женщин контрольной группы, против 49% для экономически развитых государств.
В контрольной группе КОК наиболее часто принимали женщины, которые минимум однократно проходили цитологический скрининг, имеющие большее количество половых партнеров и начавшие половую жизнь в более молодом возрасте, многорожавшие, курящие, том числе на момент обследования, имеющие более высокий образовательный уровень. Использование КОК, а также их применение в течение не менее 5 лет, не сопровождалось достоверным увеличением риска инфекции высоко опасными типами ВПЧ: отношение рисков (ОР) – соответственно 1,19 (95% доверительный интервал [ДИ] – 0,92 – 1,52; р = 0,2) и 1,21 (95%ДИ – 0,89 – 1,63; р = 0,2).
Риск инвазивного РШМ достоверно увеличивался при применении КОК в течение 5 и более лет (ОР = 1,20) и в большей степени при применении в течение не менее 10 лет (ОР = 1,56; р<0,0001). Также, наибольший риск развития РШМ отмечен для пациенток, принимающих КОК на момент обследования (ОР = 1,65), который достоверно снижался по мере увеличения временного интервала после последнего приема препаратов (ОР = 0,83 для временного интервала 15 и более лет с момента последнего приема КОК; р<0,0001). Применение КОК в течение менее 5 лет не сопровождалось увеличением риска развития инвазивного РШМ независимо от временного интервала с момента последнего использования препаратов. Непрерывный прием КОК более 5 лет сочетался с двукратным увеличением риска развития РШМ (ОР = 1,90; 95%ДИ – 1,69 – 2,13). В тоже время при приеме КОК в течение более 5 лет риск РШМ достоверно снижался через 10 лет после прекращения использования препаратов (ОР – 0,94; р<0,0001). Непрерывный прием КОК связан с ежегодным увеличением риска развития РШМ (ОР = 1,07; 95%ДИ – 1,05 – 1,08), что пропорционально отражает увеличение риска в случае использования препаратов в течение 5 лет (ОР = 1,38; 95%ДИ – 1,30 – 1,46).
С учетом поправок непрерывный прием КОК также ежегодно сопровождался увеличением риска развития РШМ (ОР = 1,06; 95%ДИ – 1,05 – 1,08), причем основное влияние оказывали возраст на момент начала половой жизни и количество половых партнеров.  В отношении приема КОК и развития CIN3/Cis обнаружена зависимость, аналогичная для инвазивного РШМ.
В 13 исследованиях были отражены сведения об инфицировании ВПЧ. В 4 исследованиях при инвазивном РШМ ВПЧ – инфекция установлена у 2 194 из 2 487 (88%) пациенток основной и у 1 225 из 5 561 (25%) женщин контрольной группы. При анализе данных о ВПЧ – инфицированных пациентках обнаружены аналогичные взаимосвязи между приемом КОК и развитием инвазивного РШМ, но распространенность Cis была незначительно повышена.
Вследствие малого количества наблюдений не проводился анализ взаимосвязи РШМ с применением оральных гестаген – содержащих контрацептивов.
Данные об использовании инъекционных гестагенных контрацептивов отражены в отношении 8 028 пациенток основной группы, из которых 617 (8%) использовали данные препараты (в том числе 453 [8%] из 5 887 пациенток с инвазивным РШМ), а также данные о 22 756 женщин контрольной группы, из которых 1 341 (6%) использовали инъекционные формы. Средняя продолжительность применения инъекционной гестагенной контрацепции составила 5 лет, а временной интервал с момента последнего использования 2,5 лет как для инвазивного РШМ, так и для Cis. Применение данного метода в течение 5 и более лет сочеталось с небольшим увеличением риска развития РШМ (ОР = 1,22; 95%ДИ – 1,01 – 1,46), но не зависело от временного интервала с момента последнего использования контрацептивов.
Использование КОК в течение 10 лет по достижению 20 – летнего возраста способствует увеличению совокупной частоты РШМ в возрасте 50 лет с 7,3 до 8,3 на 1 000 для развивающихся стран и с 3,8 до 4,5 на 1 000 в экономически развитых государствах.
Выводы.
В исследовании подтверждено наличие прямой взаимосвязи между применением КОК, в том числе в анамнезе, и развитием инвазивного РШМ. Риск развития инвазивного РШМ и CIN3/Cis достоверно возрастает при применении КОК в течение 5 и более лет и находится в прямой зависимости от длительности их использования. Применение инъекционных гестагенных контрацептивов в течение 5 и более лет сопровождается менее значимым увеличением риска РШМ. После прекращения приема КОК риск развития РШМ постепенно уменьшается, достигая популяционных значений через 10 лет.
По мнению авторов, исследование имеет некоторые ограничения – недостаточная информация в первичных источниках о цитологическом скрининге, различия в определении длительности применения гормональной контрацепции, скудные сведения о дозировке и химическом составе препаратов, регистрация пациенток, использующих КОК в течение не более 1 года, как не применявших методы контрацепции. Тем не менее, указанные ограничения не оказали существенного влияния на окончательные результаты исследования вследствие достаточной однородности анализируемых работ.
Небольшое количество наблюдений не позволило авторам сделать заключение о влиянии гормональной контрацепции на ВПЧ – опосредованные механизмы возникновения РШМ.
Источник.
International Collaboration of Epidemiological Studies of Cervical Cancer. Cervical cancer and hormonal contraceptives: collaborative reanalysis of individual data for 16 573 women with cervical cancer and 35 509 women without cervical cancer from 24 epidemiological studies.  Lancet. November 10, 2007; 370: 1609–21. Medline абстракт.

Отредактировано Vagus (2008-02-02 17:33:31)